Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 

Category : Askep
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC by adminon.Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC  Bersihan Jalan Nafas tidak efektif                           (1) Pola Nafas tidak efektif                                           (2) Gangguan Pertukaran gas                           […]
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 
  1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif                           (1)
  2. Pola Nafas tidak efektif                                           (2)
  3. Gangguan Pertukaran gas                                        (3)
  4. 4.Kurang Pengetahuan                                               (4)
  5. Risiko Aspirasi                                                         (4)
  6. Hipertermia                                                               (5)
  7. 7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh                          (6)
  8. Defisit Volume Cairan                                                                              (7)
  9. Kelebihan Volume Cairan                                                             (8)

10.Risiko infeksi                                                                                (8)

11.Intoleransi aktivitas                                                                      (9)

12.Kerusakan integritas kulit                                                                                 (10)

13.Kecemasan                                                                                                          (11)

14.Takut                                                                                                                     12

15.Penurunan curah jantung                                                                                12

16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif                                                            13

17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif                                                                         14

18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif                                                            15

19.Perfusi jaringan renal tidak efektif                                                                   16

20.Defisit perawatan diri                                                                                         17

21.Risiko gangguan integritas kulit                                                                      17

22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh                             18

23.Nyeri akut                                                                                                             19

24.Nyeri Kronis                                                                                                         20

  1. Gangguan mobilitas fisik                                                                                 21

26.Risiko trauma                                                                                                      22

27.Risiko Injury                                                                                                         23

28.Mual                                                                                                                      24

29.Diare                                                                                                                     24

30.Konstipasi                                                                                                            25

31.Gangguan pola tidur                                                                                          26

32.Retensi urin                                                                                                         27

33.Kerusakan integritas jaringan                                                                         27

34.Gangguan body image                                                                                      28

35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif                                                  29

36.Kelelahan                                                                                                            29

 

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak

efektif berhubungan dengan:

Infeksi, disfungsi

neuromuskular, hiperplasia

dinding bronkus, alergi

jalan nafas, asma, trauma

Obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas, sekresi

tertahan, banyaknya

mukus, adanya jalan nafas

buatan, sekresi bronkus,

adanya eksudat di alveolus,

adanya benda asing di jalan

nafas.

DS:

Dispneu

DO:

Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales,

wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau

tidak ada

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan

irama nafas

NOC:

 Respiratory status :

Ventilation

 Respiratory status :

Airway patency

 Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama

…………..pasien

menunjukkan keefektifan

jalan nafas dibuktikan

dengan kriteria hasil :

 Mendemonstrasika

n batuk efektif dan

suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

 Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

 Mampu

mengidentifikasikan dan

mencegah faktor yang

penyebab.

 Saturasi O2 dalam

batas normal

 Foto thorak dalam

batas normal

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal

suctioning.

 Berikan O2 ……l/mnt, metode………

 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas

dalam

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

· Lakukan fisioterapi dada jika perlu

· Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

· Berikan bronkodilator :

………………………

……………………….

………………………

· Monitor status hemodinamik

· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab

· Berikan antibiotik :

…………………….

…………………….

· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

· Monitor respirasi dan status O2

· Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk

mengencerkan sekret

· Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang

penggunaan peralatan : O2, Suction,

Inhalasi

Pola Nafas tidak efektif

berhubungan dengan :

Hiperventilasi

Penurunan energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal

Kelelahan otot pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi Neuromuskuler

Obesitas

Injuri tulang belakang

DS:

Dyspnea

Nafas pendek

DO:

Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran

udara per menit

Menggunakan otot

pernafasan tambahan

Orthopnea

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

Penurunan kapasitas vital

Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

NOC:

 Respiratory status :

Ventilation

 Respiratory status :

Airway patency

 Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama

………..pasien menunjukkan

keefektifan pola nafas,

dibuktikan dengan kriteria

hasil:

 Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dg

mudah, tidakada pursed

lips)

Menunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

 Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernafasan)

NIC:

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

· Pasang mayo bila perlu

· Lakukan fisioterapi dada jika perlu

· Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

· Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

· Berikan bronkodilator :

-…………………..

…………………….

· Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab

· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

· Monitor respirasi dan status O2

 Bersihkan mulut, hidung dan secret

Trakea

 Pertahankan jalan nafas yang paten

 Observasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

 Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

 Monitor vital sign

 Informasikan pada pasien dan keluarga

tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola nafas.

 Ajarkan bagaimana batuk efektif

 Monitor pola nafas

Gangguan Pertukaran gas

Berhubungan dengan :

è ketidakseimbangan perfusi

ventilasi

è perubahan membran

kapiler-alveolar

DS:

è sakit kepala ketika bangun

è Dyspnoe

è Gangguan penglihatan

DO:

è Penurunan CO2

è Takikardi

è Hiperkapnia

è Keletihan

è Iritabilitas

è Hypoxia

è kebingungan

è sianosis

è warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)

è Hipoksemia

è hiperkarbia

è AGD abnormal

è pH arteri abnormal

èfrekuensi dan kedalaman

nafas abnormal

NOC:

 Respiratory Status : Gas

exchange

 Keseimbangan asam

Basa, Elektrolit

 Respiratory Status :

ventilation

 Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

Gangguan pertukaran

pasien teratasi dengan

kriteria hasi:

 Mendemo

nstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi

yang adekuat

 Memeliha

ra kebersihan paru paru

dan bebas dari tanda

tanda distress

pernafasan

 Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

 Tanda tanda vital

dalam rentang normal

 AGD dalam batas

normal

 Status neurologis

dalam batas normal

NIC :

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

· Pasang mayo bila perlu

· Lakukan fisioterapi dada jika perlu

· Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

· Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

· Berikan bronkodilator ;

-………………….

-………………….

· Barikan pelembab udara

· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

· Monitor respirasi dan status O2

· Catat pergerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan

intercostal

· Monitor suara nafas, seperti dengkur

· Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,

biot

· Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan

· Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus

mental

· Observasi sianosis khususnya membran

mukosa

· Jelaskan pada pasien dan keluarga

tentang persiapan tindakan dan tujuan

penggunaan alat tambahan (O2, Suction,

Inhalasi)

· Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama

dan denyut jantung

Kurang Pengetahuan

Berhubungan dengan :

keterbatasan kognitif,

interpretasi terhadap

informasi yang salah,

kurangnya keinginan untuk

mencari informasi, tidak

mengetahui sumber-sumber

informasi.

DS: Menyatakan secara verbal

adanya masalah

DO: ketidakakuratan

mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai

NOC:

 Kowlwdge : disease

process

 Kowledge : health

Behavior

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

pasien menunjukkan

pengetahuan tentang

proses penyakit dengan

kriteria hasil:

 Pasien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

 Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara benar

 Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya

NIC :

· Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

keluarga

· Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

tepat.

· Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

muncul pada penyakit, dengan cara

yang tepat

· Gambarkan proses penyakit, dengan

cara yang tepat

· Identifikasi kemungkinan penyebab,

dengan cara yang tepat

· Sediakan informasi pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang tepat

· Sediakan bagi keluarga informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara

yang tepat

· Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan

· Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau

diindikasikan

· Eksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat

Risiko Aspirasi

DO:

Peningkatan tekanan

dalam lambung

elevasi tubuh bagian atas

penurunan tingkat

kesadaran

peningkatan residu

lambung

menurunnya fungsi

sfingter esofagus

gangguan menelan

NGT

Penekanan reflek batuk

dan gangguan reflek

Penurunan motilitas

gastrointestinal

NOC :

 Respiratory Status :

Ventilation

 Aspiration control

 Swallowing Status

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama….

pasien tidak mengalami

aspirasi dengan kriteria:

 Klien

dapat bernafas dengan

mudah, tidak irama,

frekuensi pernafasan

normal

 Pasien

mampu menelan,

mengunyah tanpa

terjadi aspirasi, dan

mampumelakukan oral

hygiene

 Jalan

nafas paten, mudah

bernafas, tidak merasa

tercekik dan tidak ada

suara nafas abnormal

NIC:

 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk

dan kemampuan menelan

 Monitor status paru

 Pelihara jalan nafas

 Lakukan suction jika diperlukan

 Cek nasogastrik sebelum makan

 Hindari makan kalau residu masih

banyak

 Potong makanan kecil kecil

 Haluskan obat sebelumpemberian

 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah

makan

Hipertermia

Berhubungan dengan :

penyakit/ trauma

peningkatan

metabolisme

aktivitas yang

berlebih

dehidrasi

DO/DS:

· kenaikan suhu

tubuh diatas rentang

normal

· serangan atau

konvulsi (kejang)

· kulit kemerahan

· pertambahan RR

· takikardi

· Kulit teraba

panas/ hangat

NOC:

Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama………..pasien

menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas

normal dengan kreiteria

hasil:

 Suhu 36

– 37C

 Nadi dan

RR dalam rentang

normal

 Tidak ada

perubahan warna kulit

dan tidak ada pusing,

NIC :

 Monitor suhu sesering mungkin

 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tekanan darah, nadi dan RR

 Monitor penurunan tingkat kesadaran

 Monitor WBC, Hb, dan Hct

 Monitor intake dan output

 Berikan anti piretik:

 Kelola Antibiotik:………………………..

 Selimuti pasien

 Berikan cairan intravena

 Kompres pasien pada lipat paha dan

aksila

 Tingkatkan sirkulasi udara

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa)

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

Berhubungan dengan :

Ketidakmampuan untuk

memasukkan atau mencerna

nutrisi oleh karena faktor

biologis, psikologis atau

ekonomi.

DS:

Nyeri abdomen

Muntah

Kejang perut

Rasa penuh tiba-tiba

setelah makan

DO:

Diare

Rontok rambut yang

berlebih

Kurang nafsu makan

Bising usus berlebih

Konjungtiva pucat

Denyut nadi lemah

NOC:

a. Nutritional status:

Adequacy of nutrient

b. Nutritional Status : food

and Fluid Intake

c. Weight Control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama….nutrisi kurang

teratasi dengan indikator:

 Albumin serum

 Pre albumin serum

 Hematokrit

 Hemoglobin

 Total iron binding

capacity

 Jumlah limfosit

 Kaji adanya alergi makanan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien

 Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian.

 Monitor adanya penurunan BB dan gula

darah

 Monitor lingkungan selama makan

 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan

 Monitor turgor kulit

 Monitor kekeringan, rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar Ht

 Monitor mual dan muntah

 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

 Monitor intake nuntrisi

 Informasikan pada klien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi

 Kolaborasi dengan dokter tentang

kebutuhan suplemen makanan seperti

NGT/ TPN sehingga intake cairan yang

adekuat dapat dipertahankan.

 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi

selama makan

 Kelola pemberan anti emetik:.....

 Anjurkan banyak minum

 Pertahankan terapi IV line

 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume Cairan

Berhubungan dengan:

Kehilangan volume cairan

secara aktif

Kegagalan mekanisme

pengaturan

DS :

Haus

DO:

Penurunan turgor

kulit/lidah

Membran mukosa/kulit

kering

Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah,

penurunan

volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine

meningkat

Temperatur tubuh

meningkat

Kehilangan berat badan

secara tiba-tiba

Penurunan urine output

HMT meningkat

Kelemahan

NOC:

 Fluid balance

 Hydration

 Nutritional Status : Food

and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama…..

defisit volume cairan

teratasi dengan kriteria

hasil:

 Mempertahankan urine

output sesuai dengan

usia dan BB, BJ urine

normal,

 Tekanan darah, nadi,

suhu tubuh dalam batas

normal

 Tidak ada tanda tanda

dehidrasi, Elastisitas

turgor kulit baik,

membran mukosa

lembab, tidak ada rasa

haus yang berlebihan

 Orientasi terhadap

waktu dan tempat baik

 Jumlah dan iramapernapasan dalam

batas normal

 Elektrolit, Hb, Hmt

dalam batas normal

 pH urin dalam batas

normal

 Intake oral dan

intravena adekuat

NIC :

· Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat

· Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika

diperlukan

· Monitor hasil lab yang sesuai

dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin, albumin, total

protein )

· Monitor vital sign setiap 15menit – 1

jam

· Kolaborasi pemberian cairan IV

· Monitor status nutrisi

· Berikan cairan oral

· Berikan penggantian nasogatrik

sesuai output (50 – 100cc/jam)

· Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan

· Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

· Atur kemungkinan tranfusi

· Persiapan untuk tranfusi

· Pasang kateter jika perlu

· Monitor intake dan urin output

setiap 8 jam

Kelebihan Volume Cairan

Berhubungan dengan :

Mekanisme

pengaturan melemah

Asupan cairan

berlebihan

DO/DS :

Berat badan

meningkat pada waktu yang

singkat

Asupan berlebihan

dibanding output

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola

nafas, dyspnoe/sesak nafas,

orthopnoe, suara nafas

abnormal (Rales atau crakles),

, pleural effusion

Oliguria, azotemia

Perubahan status

mental, kegelisahan,

kecemasan

NOC :

 Electrolit

and acid base

balance

 Fluid

balance

 Hydration

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

Kelebihan volume cairan

teratasi dengan kriteria:

 Terbebas

dari edema, efusi,

anaskara

 Bunyi nafas

bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu

 Terbebas

dari distensi vena

jugularis,

 Memelihara

tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru,

output jantung dan

vital sign DBN

 Terbebas

dari kelelahan,

kecemasan atau

bingung

NIC :

· Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat

· Pasang urin kateter jika diperlukan

· Monitor hasil lab yang sesuai

dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin )

· Monitor vital sign

· Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi

vena leher, asites)

· Kaji lokasi dan luas edema

· Monitor masukan makanan / cairan

· Monitor status nutrisi

· Berikan diuretik sesuai interuksi

· Kolaborasi pemberian obat:

....................................

· Monitor berat badan

· Monitor elektrolit

· Monitor tanda dan gejala dari

Odema

Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko :

Prosedur Infasif

Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan

lingkungan

Malnutrisi

Peningkatan paparan

lingkungan patogen

Imonusupresi

Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

Penyakit kronik

Imunosupresi

Malnutrisi

Pertahan primer tidak

adekuat (kerusakan kulit,

trauma jaringan, gangguan

peristaltik)

NOC :

 Immune Status

 Knowledge : Infection

control

 Risk control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama……

pasien tidak mengalami

infeksi dengan kriteria

hasil:

 Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

 Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi

 Jumlah leukosit dalam

batas normal

 Menunjukkan perilaku

hidup sehat

 Status imun,

gastrointestinal,

genitourinaria dalam

batas normal

NIC :

· Pertahankan teknik aseptif

· Batasi pengunjung bila perlu

· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

· Gunakan baju, sarung tangan sebagai

alat pelindung

· Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum

· Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing

· Tingkatkan intake nutrisi

· Berikan terapi

antibiotik:.................................

· Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik

dan lokal

· Pertahankan teknik isolasi k/p

· Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase

· Monitor adanya luka

· Dorong masukan cairan

· Dorong istirahat

· Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

· Kaji suhu badan pada pasien neutropenia

setiap 4 jam

Intoleransi aktivitas

Berhubungan dengan :

· Tirah Baring

atau imobilisasi

· Kelemahan

menyeluruh

· Ketidakseimb

angan antara suplei

oksigen dengan

kebutuhan

Gaya hidup yang

dipertahankan.

DS:

· Melaporkan secara

verbal adanya kelelahan

atau kelemahan.

· Adanya dyspneu

atau ketidaknyamanan

saat beraktivitas.

DO :

· Respon abnormal

dari tekanan darah atau

nadi terhadap aktifitas

· Perubahan ECG :

aritmia, iskemia

NOC :

 Self Care :

ADLs

 Toleransi

aktivitas

 Konservasi

eneergi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

Pasien bertoleransi terhadap

aktivitas dengan Kriteria

Hasil :

 Berpartisipa

si dalam aktivitas fisik

tanpa disertai

peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR

 Mampu

melakukan aktivitas

sehari hari (ADLs) secaramandiri

 Keseimbang

an aktivitas dan istirahat

NIC :

 Observasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan aktivitas

 Kaji adanya faktor yang

menyebabkan kelelahan

 Monitor nutrisi dan sumber

energi yang adekuat

 Monitor pasien akan adanya

kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan

 Monitor respon kardivaskuler

terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,

sesak nafas, diaporesis, pucat,

perubahan hemodinamik)

 Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien

 Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan progran terapi yang

tepat.

 Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu

dilakukan

 Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan sosial

 Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda,

krek

 Bantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi

yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

 Monitor respon fisik, emosi, sosial

dan spiritual

Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan :

Eksternal :

Hipertermia atau

hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban

Faktor mekanik (misalnya :

alat yang dapat

menimbulkan luka,

tekanan, restraint)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Internal :

Perubahan status

metabolik

Tonjolan tulang

Defisit imunologi

Berhubungan dengan

dengan perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

DO:

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit

(dermis)

Gangguan permukaan kulit

(epidermis)

NOC :

Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes

Wound Healing : primer dan

sekunder

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama…..

kerusakan integritas kulit

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

 Integritas

kulit yang baik bisa

dipertahankan

(sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

 Tidak ada

luka/lesi pada kulit

 Perfusi

jaringan baik

 Menunjukka

n pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya sedera

berulang

 Mampu

melindungi kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

 Menunjukka

n terjadinya proses penyembuhan luka

NIC Pressure Management

 Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur

 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat

 Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna

cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda

infeksi lokal, formasi traktus

 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan

perawatan luka

 Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,

vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

 Lakukan tehnik perawatan luka dengan

steril

 Berikan posisi yang mengurangi tekanan

pada luka

Kecemasan berhubungan

dengan

Faktor keturunan, Krisis

situasional, Stress, perubahan

status kesehatan, ancaman

kematian, perubahan konsep

diri, kurang pengetahuan dan

hospitalisasi

DO/DS:

Insomnia

Kontak mata kurang

Kurang istirahat

Berfokus pada diri sendiri

Iritabilitas

Takut

Nyeri perut

Penurunan TD dan denyut

nadi

Diare, mual, kelelahan

Gangguan tidur

Gemetar

Anoreksia, mulut kering

Peningkatan TD, denyut

nadi, RR

Kesulitan bernafas

Bingung

Bloking dalam pembicaraan

Sulit berkonsentrasi

NOC :

Kontrol kecemasan

Koping

Setelah dilakukan asuhan

selama ……………klien

kecemasan teratasi dgn

kriteria hasil:

 Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

 Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontol

cemas

 Vital sign dalam batas

normal

 Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh

dan tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)

· Gunakan pendekatan yang

menenangkan

· Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien

· Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur

· Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut

· Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

· Libatkan keluarga untuk

mendampingi klien

· Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi

· Dengarkan dengan penuh perhatian

· Identifikasi tingkat kecemasan

· Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

· Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan,

persepsi

· Kelola pemberian obat anti

cemas:........

Takut berhubungan dengan

efek terhadap gaya hidup,

kebutuhan injeksi secara

mandiri, komplikasi DM, ditandai

dengan

DS : Peningkatan

ketegangan,panik, penurunan

kepercayaan diri, cemas

DO :

Penurunan produktivitas,

kemampuan belajar,

kemampuan menyelesaikan

masalah, mengidentifikasi obyek

ketakutan, peningkatan

kewaspadaan, anoreksia, mulut

kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda

vital

NOC :Anxiety control

Fear control

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama......takut klien

teratasi dengan kriteria

hasil :

Memiliki informasi

untuk mengurangi

takut

Menggunakan

tehnik relaksasi

Mempertahankan

hubungan sosial dan

fungsi peran

Mengontrol respon takut

NIC:

Coping Enhancement

Jelaskan pada pasien tentang proses

penyakit

Jelaskan semua tes dan pengobatan pada

pasien dan keluarga

Sediakan reninforcement positif ketika

pasien melakukan perilaku untuk

mengurangi takut

Sediakan perawatan yang

berkesinambungan

Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat

menyebabkan misinterprestasi

Dorong mengungkapkan secara verbal

perasaan, persepsi dan rasa takutnya

Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama

Dorong klien untuk mempraktekan tehnik

relaksasi

Penurunan curah jantung

b/d gangguan irama jantung,

stroke volume, pre load dan

afterload, kontraktilitas

jantung.

DO/DS:

Aritmia, takikardia,

bradikardia

Palpitasi, oedem

Kelelahan

Peningkatan/penurunan JVP

Distensi vena jugularis

Kulit dingin dan lembab

Penurunan denyut nadi

perifer

Oliguria, kaplari refill

lambat

Nafas pendek/ sesak nafas

Perubahan warna kulit

Batuk, bunyi jantung S3/S4

Kecemasan

NOC :

· Cardiac Pump

effectiveness

· Circulation Status

· Vital Sign Status

· Tissue perfusion: perifer

Setelah dilakukan asuhan

selama………penurunan

kardiak output klien

teratasi dengan kriteria

hasil:

 Tanda Vital dalam

rentang normal

(Tekanan darah, Nadi,

respirasi)

 Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada

kelelahan

 Tidak ada edema paru,

perifer, dan tidak ada

asites

 Tidak ada penurunan

kesadaran

 AGD dalam batas

normal

 Tidak ada distensi vena

leher

 Warna kulit normal

NIC :

 Evaluasi adanya nyeri dada

 Catat adanya disritmia jantung

 Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput

 Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

 Monitor balance cairan

 Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas

 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign

 Jelaskan pada pasien tujuan dari

pemberian oksigen

 Sediakan informasi untuk mengurangi

stress

 Kelola pemberian obat anti aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan vasodilator

untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

 Kelola pemberian antikoagulan untuk

mencegah trombus perifer

 Minimalkan stress lingkungan

Perfusi jaringan

kardiopulmonal tidak

efektif b/d gangguan afinitas

Hb oksigen, penurunan

konsentrasi Hb, Hipervolemia,

Hipoventilasi, gangguan

transport O2, gangguan aliran

arteri dan vena

DS:

Nyeri dada

Sesak nafas

DO

AGD abnormal

Aritmia

Bronko spasme

Kapilare refill > 3 dtk

Retraksi dada

Penggunaan otot-otot

tambahan

NOC :

 Cardiac pump

Effectiveness

 Circulation status

 Tissue Prefusion :

cardiac, periferal

 Vital Sign Statusl

Setelah dilakukan asuhan

selama………

ketidakefektifan perfusi

jaringan kardiopulmonal

teratasi dengan kriteria

hasil:

 Tekana

n systole dan diastole

dalam rentang yang

diharapkan

 CVP

dalam batas normal

 Nadi

perifer kuat dan

simetris

 Tidak

ada oedem perifer dan

asites

 Denyut

jantung, AGD, ejeksi

fraksi dalam batas

normal

 Bunyi

jantung abnormal

tidak ada

 Nyeri

dada tidak ada

 Kelelah

an yang ekstrim tidak

ada

 Tidak

ada

ortostatikhipertensi

NIC :

 Monitor nyeri dada (durasi,

intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

 Observasi perubahan ECG

 Auskultasi suara jantung dan paru

 Monitor irama dan jumlah denyut

jantung

 Monitor angka PT, PTT dan AT

 Monitor elektrolit (potassium dan

magnesium)

 Monitor status cairan

 Evaluasi oedem perifer dan denyut

nadi

 Monitor peningkatan kelelahan dan

kecemasan

 Instruksikan pada pasien untuk

tidak mengejan selama BAB

 Jelaskan pembatasan intake kafein,

sodium, kolesterol dan lemak

 Kelola pemberian obat-obat:

analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,

vasodilator dan diuretik.

 Tingkatkan istirahat (batasi

pengunjung, kontrol stimulasi

lingkungan)

Perfusi jaringan cerebral

tidak efektif b/d gangguan

afinitas Hb oksigen,

penurunan konsentrasi Hb,

Hipervolemia, Hipoventilasi,

gangguan transport O2,

gangguan aliran arteri dan

vena

DO

Gangguan status mental

Perubahan perilaku

Perubahan respon motorik

Perubahan reaksi pupil

Kesulitan menelan

Kelemahan atau paralisis

ekstrermitas

Abnormalitas bicara

NOC :

 Circulation status

 Neurologic status

 Tissue Prefusion :

cerebral

Setelah dilakukan asuhan

selama………

ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral teratasi

dengan kriteria hasil:

 Tekana

n systole dan diastole

dalam rentang yang

diharapkan

 Tidak

ada

ortostatikhipertensi

 Komuni

kasi jelas

 Menunj

ukkan konsentrasi dan

orientasi

 Pupil

seimbang dan reaktif

 Bebas

dari aktivitas kejang

 Tidak

mengalami

NIC :

 Monitor TTV

 Monitor AGD, ukuran pupil,

ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

 Monitor adanya diplopia, pandangan

kabur, nyeri kepala

 Monitor level kebingungan dan

orientasi

 Monitor tonus otot pergerakan

 Monitor tekanan intrkranial dan

respon nerologis

 Catat perubahan pasien dalam

merespon stimulus

 Monitor status cairan

 Pertahankan parameter

hemodinamik

 Tinggikan kepala 0-45tergantung

pada konsisi pasien dan order medis

Perfusi jaringan

gastrointestinal tidak

efektif b/d gangguan afinitas

Hb oksigen, penurunan

konsentrasi Hb, Hipervolemia,

Hipoventilasi, gangguan

transport O2, gangguan aliran

arteri dan vena

DS:

Nyeri

perut

Mual

DO

Distensi abdominal

Bising usus turun/ tidak ada

NOC :

 Bowl Elimination

 Circulation status

 Electrolite and Acid

Base Balance

 Fluid Balance

 Hidration

 Tissue perfusion

:abdominal organs

Setelah dilakukan asuhan

selama………

ketidakefektifan perfusi

jaringan gastrointestinal

teratasi dengan kriteria

hasil:

 Jumlah,

warna, konsistensi dan

bau feses dalam batas

normal

 Tidak

ada nyeri perut

 Bising

usus normal

 Tekana

n systole dan diastole

dalam rentang normal

 Distensi

vena leher tidak ada

 Ganggu

an mental, orientasi

pengetahuan dan

kekuatan otot normal

 Na, K,

Cl, Ca, Mg dan Biknat

dalam batas normal

 Tidak

ada bunyi nafas

tambahan

 Intake

output seimbang

 Tidak

ada oedem perifer dan

asites

 Tdak

ada rasa haus yang

abnormal

 Membra

n mukosa lembab

 Hemato

krit dalam batas

normal

NIC :

 Monitor TTV

 Monitor elektrolit

 Monitor irama jantung

 Catat intake dan output secara

akurat

 Kaji tanda-tanda gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit

(membran mukosa kering, sianosis,

jaundice)

 Kelola pemberian suplemen

elektrolit sesuai order

 Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah

kalori dan jumlah zat gizi yang

dibutuhkan

 Pasang NGT jika perlu

 Monitor output gaster

Perfusi jaringan renal

tidak efektif b/d gangguan

afinitas Hb oksigen,

penurunan konsentrasi Hb,

Hipervolemia, Hipoventilasi,

gangguan transport O2,

gangguan aliran arteri dan

vena

DO

Penigkatan rasio ureum

kreatinin

Hematuria

Oliguria/ anuria

Warna kulit pucat

Pulsasi arterial tidak teraba

NOC :

 Circulation status

 Electrolite and Acid

Base Balance

 Fluid Balance

 Hidration

 Tissue Prefusion : renal

 Urinari elimination

Setelah dilakukan asuhan

selama………

ketidakefektifan perfusi

jaringan renal teratasi

dengan kriteria hasil:

 Tekana

n systole dan diastole

dalam batas normal

 Tidak

ada gangguan mental,

orientasi kognitif dan

kekuatan otot

 Na, K,

Cl, Ca, Mg, BUN, Creat

dan Biknat dalam

batas normal

 Tidak

ada distensi vena

leher

 Tidak

ada bunyi paru

tambahan

 Intake

output seimbang

 Tidak

ada oedem perifer dan

asites

 Tdak

ada rasa haus yang

abnormal

 Membra

n mukosa lembab

 Hemato

krit dbn

 Warna

dan bau urin dalam

batas normal

NIC :

 Observasi status hidrasi

(kelembaban membran mukosa, TD

ortostatik, dan keadekuatan dinding

nadi)

 Monitor HMT, Ureum, albumin, total

protein, serum osmolalitas dan urin

 Observasi tanda-tanda cairan

berlebih/ retensi (CVP menigkat,

oedem, distensi vena leher dan asites)

 Pertahankan intake dan output

secara akurat

 Monitor TTV

Pasien Hemodialisis:

 Observasi terhadap dehidrasi, kram

otot dan aktivitas kejang

 Observasi reaksi tranfusi

 Monitor TD

 Monitor BUN, Creat, HMT dan

elektrolit

 Timbang BB sebelum dan sesudah

prosedur

 Kaji status mental

 Monitor CT

Pasien Peritoneal Dialisis:

 Kaji temperatur, TD, denyut perifer,

RR dan BB

 Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit

selama prosedur

 Monitor adanya respiratory distress

 Monitor banyaknya dan penampakan cairan

 Monitor tanda-tanda infeksi

Defisit perawatan diri

Berhubungan dengan :

penurunan atau kurangnya

motivasi, hambatan

lingkungan, kerusakan

muskuloskeletal, kerusakan

neuromuskular, nyeri,

kerusakan persepsi/ kognitif,

kecemasan, kelemahan dan

kelelahan.

DO :

ketidakmampuan untuk

mandi, ketidakmampuan

untuk berpakaian,

ketidakmampuan untuk

makan, ketidakmampuan

untuk toileting

NOC :

 Self care : Activity of

Daily Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

Defisit perawatan diri

teratas dengan kriteria

hasil:

 Klien terbebas dari bau

badan

 Menyatakan

kenyamanan terhadap

kemampuan untuk

melakukan ADLs

 Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs

 Monitor kemempuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.

 Monitor kebutuhan klien untuk alatalat

bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan

makan.

 Sediakan bantuan sampai klien

mampu secara utuh untuk melakukan

self-care.

 Dorong klien untuk melakukan

aktivitas sehari-hari yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki.

 Dorong untuk melakukan secara

mandiri, tapi beri bantuan ketika klien

tidak mampu melakukannya.

 Ajarkan klien/ keluarga untuk

mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien

tidak mampu untuk melakukannya.

 Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.

 Pertimbangkan usia klien jika

mendorong pelaksanaan aktivitas

sehari-hari.

Risiko gangguan integritas

kulit

Faktor-faktor risiko:

Eksternal :

Hipertermia atau

hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor mekanik

(misalnya : alat yang

dapat menimbulkan luka,

tekanan, restraint)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Ekskresi dan sekresi

Internal :

Perubahan status

metabolik

Tulang menonjol

Defisit imunologi

Berhubungan dengan

dengan perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status

nutrisi (obesitas,

kekurusan)

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

Psikogenik

NOC :

Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes

Status Nutrisi

Tissue Perfusion:perifer

Dialiysis Access Integrity

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama….

Gangguan integritas kulit

tidak terjadi dengan kriteria

hasil:

 Integritas kulit yang

baik bisa dipertahankan

 Melaporkan adanya

gangguan sensasi atau

nyeri pada daerah kulit

yang mengalami

gangguan

 Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya sedera

berulang

 Mampu melindungi kulit

dan mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

 Status nutrisi adekuat

 Sensasi dan warna kulit

normal

NIC : Pressure Management

 Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar

 Hindari kerutan padaa tempat tidur

 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

 Monitor kulit akan adanya kemerahan

 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

derah yang tertekan

 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

 Monitor status nutrisi pasien

 Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat

 Gunakan pengkajian risiko untuk

memonitor faktor risiko pasien (Braden

Scale, Skala Norton)

 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang

yang menonjol dan titik-titik tekanan

ketika merubah posisi pasien.

 Jaga kebersihan alat tenun

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

pemberian tinggi protein, mineral dan

vitamin

 Monitor serum albumin dan transferin

Ketidakseimbangan nutrisi

lebih dari kebutuhan

tubuh

Berhubungan dengan :

Intake yang berlebihan

terhadap kebutuhan

metabolisme tubuh

DS :

Laporan adanya sedikit

aktivitas atau tidak ada

aktivitas

DO:

Lipatan kulit tricep > 25

mm untuk wanita dan >

15 mm untuk pria

BB 20 % di atas ideal

untuk tinggi dan

kerangka tubuh ideal

Makan dengan respon

eksternal (misalnya :

situasi sosial, sepanjang

hari)

Dilaporkan atau

diobservasi adanya

disfungsi pola makan

(misal : memasangkan

makanan dengan

aktivitas yang lain)

Konsentrasi intake

makanan pada menjelang

malam

NOC :

 Nutritiona

l Status : food and

Fluid Intake

 Nutritiona

l Status : nutrient

Intake

 Weight

control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

Ketidak seimbangan nutrisi

lebih teratasi dengan

kriteria hasil:

 Mengerti

factor yang

meningkatkan berat

badan

 Mengiden

tfifikasi tingkah laku

dibawah kontrol klien

 Memodifi

kasi diet dalam

waktu yang lama

untuk mengontrol

berat badan

 Penuruna

n berat badan 1-2

pounds/mgg

 Menggun

akan energy untuk

aktivitas sehari hari

NIC :

Weight Management

 Diskusikan bersama pasien mengenai

hubungan antara intake makanan,

latihan, peningkatan BB dan penurunan

BB

 Diskusikan bersama pasien mengani

kondisi medis yang dapat mempengaruhi

BB

 Diskusikan bersama pasien mengenai

kebiasaan, gaya hidup dan factor

herediter yang dapat mempengaruhi BB

 Diskusikan bersama pasien mengenai

risiko yang berhubungan dengan BB

berlebih dan penurunan BB

 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan

makan

 Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management

 Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan

intake Fe

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan

protein dan vitamin C

 Berikan substansi gula

 Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

 Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

 Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan

kalori

 Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

 Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk

menurunkan BB

 Perkirakan bersama pasien mengenai

penurunan BB

 Tentukan tujuan penurunan BB

 Beri pujian/reward saat pasien berhasil

mencapai tujuan

 Ajarkan pemilihan makanan

Nyeri akut berhubungan

dengan:

Agen injuri (biologi, kimia,

fisik, psikologis), kerusakan

jaringan

DS:

Laporan secara verbal

DO:

Posisi untuk menahan nyeri

Tingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau

gerakan kacau,

menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit

(penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan

orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi,

contoh : jalan-jalan,

menemui orang lain

dan/atau aktivitas, aktivitas

berulang-ulang)

Respon autonom (seperti

diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan

nafas, nadi dan dilatasi

pupil)

Perubahan autonomic

dalam tonus otot (mungkin

dalam rentang dari lemah

ke kaku)

Tingkah laku ekspresif

(contoh : gelisah, merintih,

menangis, waspada,

iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

NOC :

 Pain Level,

 pain control,

 comfort level

Setelah dilakukan tinfakan

keperawatan selama ….

Pasien tidak mengalami

nyeri, dengan kriteria hasil:

· Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan

tehnik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

· Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

· Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri)

· Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

· Tanda vital dalam rentang

normal

· Tidak mengalami

gangguan tidur

NIC :

 Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

 Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

dan menemukan dukungan

 Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

 Kurangi faktor presipitasi nyeri

 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

 Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres

hangat/ dingin

 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:

……...

 Tingkatkan istirahat

 Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan

dari prosedur

 Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

Nyeri Kronis berhubungan

dengan ketidakmampuan

fisik-psikososial kronis

(metastase kanker, injuri

neurologis, artritis)

DS:

Kelelahan

Takut untuk injuri ulang

DO:

Atropi otot

Gangguan aktifitas

Anoreksia

Perubahan pola tidur

Respon simpatis (suhu

dingin, perubahan posisi

tubuh , hipersensitif,

perubahan berat badan)

NOC:

 Comfort level

 Pain control

 Pain level

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

nyeri kronis pasien

berkurang dengan kriteria

hasil:

 Tidak ada gangguan

tidur

 Tidak ada gangguan

konsentrasi

 Tidak ada gangguan

hubungan interpersonal

 Tidak ada ekspresi

menahan nyeri dan

ungkapan secara verbal

 Tidak ada tegangan otot

NIC :

Pain Manajemen

Monitor kepuasan pasien terhadap

manajemen nyeri

Tingkatkan istirahat dan tidur yang

adekuat

Kelola anti analgetik ...........

Jelaskan pada pasien penyebab nyeri

Lakukan tehnik nonfarmakologis

(relaksasi, masase punggung)

Gangguan mobilitas fisik

Berhubungan dengan :

Gangguan metabolisme sel

Keterlembatan

perkembangan

Pengobatan

Kurang support lingkungan

Keterbatasan ketahan

kardiovaskuler

Kehilangan integritas

struktur tulang

Terapi pembatasan gerak

Kurang pengetahuan

tentang kegunaan

pergerakan fisik

Indeks massa tubuh diatas

75 tahun percentil sesuai dengan usia

Kerusakan persepsi sensori

Tidak nyaman, nyeri

Kerusakan muskuloskeletal

dan neuromuskuler

Intoleransi

aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina

Depresi mood atau cemas

Kerusakan kognitif

Penurunan kekuatan otot,

kontrol dan atau masa

Keengganan untuk memulai

gerak

Gaya hidup yang menetap,

tidak digunakan,

deconditioning

Malnutrisi selektif atau

umum

DO:

Penurunan waktu reaksi

Kesulitan merubah posisi

Perubahan gerakan

(penurunan untuk berjalan,

kecepatan, kesulitan

memulai langkah pendek)

Keterbatasan motorik kasar

dan halus

Keterbatasan ROM

Gerakan disertai nafas

pendek atau tremor

Ketidak stabilan posisi

selama melakukan ADL

Gerakan sangat lambat dan

tidak terkoordinasi

NOC :

 Joint Movement :

Active

 Mobility Level

 Self care : ADLs

 Transfer

performance

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama….gangguan

mobilitas fisik teratasi

dengan kriteria hasil:

 Klien meningkat dalam

aktivitas fisik

 Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

 Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan berpindah

 Memperagakan

penggunaan alat Bantu

untuk mobilisasi

(walker)

NIC :

Exercise therapy : ambulation

 Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan

 Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

 Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera

 Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik ambulasi

 Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan

 Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs ps.

 Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

 Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

Risiko trauma

Faktor-faktor risiko

Internal:

Kelemahan, penglihatan

menurun, penurunan sensasi

taktil, penurunan koordinasi

otot, tangan-mata, kurangnya

edukasi keamanan,

keterbelakangan mental

Eksternal:

Lingkungan

NOC :

· Knowledge : Personal

Safety

· Safety Behavior : Fall

Prevention

· Safety Behavior : Fall

occurance

· Safety Behavior :

Physical Injury

· Tissue Integrity: Skin

and Mucous Membran

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama….klien tidak

mengalami trauma dengan

kriteria hasil:

pasien terbebas dari

trauma fisik

NIC :

Environmental Management safety

 Sediakan lingkungan yang aman untuk

pasien

 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,

sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi

kognitif pasien dan riwayat penyakit

terdahulu pasien

 Menghindarkan lingkungan yang

berbahaya (misalnya memindahkan

perabotan)

 Memasang side rail tempat tidur

 Menyediakan tempat tidur yang nyaman

dan bersih

 Menempatkan saklar lampu ditempat

yang mudah dijangkau pasien.

 Membatasi pengunjung

 Memberikan penerangan yang cukup

 Menganjurkan keluarga untuk menemani

pasien.

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan

 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya

perubahan status kesehatan dan

penyebab penyakit.

Risiko Injury

Faktor-faktor risiko :

Eksternal

Fisik (contoh : rancangan

struktur dan arahan

masyarakat, bangunan dan

atau perlengkapan; mode

transpor atau cara

perpindahan; Manusia atau

penyedia pelayanan)

Biologikal ( contoh : tingkat

imunisasi dalam

masyarakat,

mikroorganisme)

Kimia (obat-obatan:agen

farmasi, alkohol, kafein,

nikotin, bahan pengawet,

kosmetik; nutrien: vitamin,

jenis makanan; racun;

polutan)

Internal

Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi

Bentuk darah abnormal,

contoh :

leukositosis/leukopenia

Perubahan faktor

pembekuan,

Trombositopeni

Sickle cell

Thalassemia,

Penurunan Hb,

Imun-autoimum tidak

berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi

(contoh : tidak berfungsinya

sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia

(fisiologik, psikososial)

Fisik (contoh : kerusakan

kulit/tidak utuh, berhubungan dengan

mobilitas)

NOC :

Risk Kontrol

Immune status

Safety Behavior

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama….

Klien tidak mengalami

injury dengan kriterian

hasil:

 Klien terbebas dari

cedera

 Klien mampu

menjelaskan cara/metode

untukmencegah

injury/cedera

 Klien mampu

menjelaskan factor risiko

dari lingkungan/perilaku

personal

 Mampumemodifikasi

gaya hidup

untukmencegah injury

 Menggunakan fasilitas

kesehatan yang ada

 Mampu mengenali

perubahan status

kesehatan

NIC Environment Management

(Manajemen lingkungan)

 Sediakan lingkungan yang aman untuk

pasien

 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,

sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi

kognitif pasien dan riwayat penyakit

terdahulu pasien

 Menghindarkan lingkungan yang

berbahaya (misalnya memindahkan

perabotan)

 Memasang side rail tempat tidur

 Menyediakan tempat tidur yang nyaman

dan bersih

 Menempatkan saklar lampu ditempat

yang mudah dijangkau pasien.

 Membatasi pengunjung

 Memberikan penerangan yang cukup

 Menganjurkan keluarga untuk menemani

pasien.

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan

 Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanya

perubahan status kesehatan dan

penyebab penyakit.

Mual berhubungan dengan:

Pengobatan: iritasi gaster,

distensi gaster, obat

kemoterapi, toksin

Biofisika: gangguan

biokimia (KAD, Uremia),

nyeri jantung, tumor intra

abdominal, penyakit

oesofagus / pankreas.

Situasional: faktor

psikologis seperti nyeri,

takut, cemas.

DS:

Hipersalivasi

Penigkatan reflek

menelan

Menyatakan mual /

sakit perut

NOC:

 Comfort level

 Hidrasil

 Nutritional Status

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

mual pasien teratasi

dengan kriteria hasil:

 Melaporkan bebas dari

mual

 Mengidentifikasi hal-hal

yang mengurangi mual

 Nutrisi adekuat

 Status hidrasi: hidrasi

kulit membran mukosa

baik, tidak ada rasa

haus yang abnormal,

panas, urin output

normal, TD, HCT normal

NIC :

Fluid Management

Pencatatan intake output secara

akurat

Monitor status nutrisi

Monitor status hidrasi (Kelembaban

membran mukosa, vital sign adekuat)

Anjurkan untuk makan pelan-pelan

Jelaskan untuk menggunakan napas

dalam untuk menekan reflek mual

Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam

sesudah dan selama makan

Instruksikan untuk menghindari bau

makanan yang menyengat

Berikan terapi IV kalau perlu

Kelola pemberian anti emetik........

Diare berhubungan dengan

psikologis: stress dan

cemas tinggi

Situasional: efek dari

medikasi,

kontaminasi, penyalah

gunaan laksatif,

penyalah gunaan

alkohol, radiasi,

toksin, makanan per

NGT

Fisiologis: proses

infeksi, inflamasi,

iritasi, malabsorbsi,

parasit

DS:

Nyeri perut

Urgensi

Kejang perut

DO:

Lebih dari 3 x BAB perhari

Bising usus hiperaktif

NOC:

Bowl Elimination

 Fluid Balance

 Hidration

 Electrolit and Acid Base

Balance

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

diare pasien teratasi

dengan kriteria hasil:

 Tidak ada diare

 Feses tidak ada darah

dan mukus

 Nyeri perut tidak ada

 Pola BAB normal

 Elektrolit normal

 Asam basa normal

Hidrasi baik (membran

mukosa lembab, tidak

panas, vital sign

normal, hematokrit dan

urin output dalam batas

normaL

NIC :

Diare Management

Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas

feses

Evaluasi pengobatan yang berefek

samping gastrointestinal

Evaluasi jenis intake makanan

Monitor kulit sekitar perianal terhadap

adanya iritasi dan ulserasi

Ajarkan pada keluarga penggunaan

obat anti diare

Instruksikan pada pasien dan keluarga

untuk mencatat warna, volume,

frekuensi dan konsistensi feses

Ajarkan pada pasien tehnik

pengurangan stress jika perlu

Kolaburasi jika tanda dan gejala diare

menetap

Monitor hasil Lab (elektrolit dan

leukosit)

Monitor turgor kulit, mukosa oral

sebagai indikator dehidrasi

Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet

yang tepat

Konstipasi berhubungan

dengan

Fungsi:kelemahan otot

abdominal, Aktivitas fisik tidak

mencukupi

Perilaku defekasi tidak teratur

Perubahan lingkungan

Toileting tidak adekuat: posisi

defekasi, privasi

Psikologis: depresi, stress

emosi, gangguan mental

Farmakologi: antasid,

antikolinergis, antikonvulsan,

antidepresan, kalsium

karbonat,diuretik, besi,

overdosis laksatif, NSAID,

opiat, sedatif.

Mekanis: ketidakseimbangan

elektrolit, hemoroid, gangguan

neurologis, obesitas, obstruksi

pasca bedah, abses rektum,

tumor

Fisiologis: perubahan pola

makan dan jenis makanan,

penurunan motilitas

gastrointestnal, dehidrasi,

intake serat dan cairan

kurang, perilaku makan yang

buruk

DS:

Nyeri perut

Ketegangan perut

Anoreksia

Perasaan tekanan pada

rektum

Nyeri kepala

Peningkatan tekanan

abdominal

Mual

Defekasi dengan nyeri

DO:

Feses dengan darah segar

Perubahan pola BAB

Feses berwarna gelap

Penurunan frekuensi BAB

Penurunan volume feses

Distensi abdomen

Feses keras

Bising usus hipo/hiperaktif

Teraba massa abdomen atau

rektal

Perkusi tumpul

Sering flatus

Muntah

NOC:

Bowl Elimination

 Hidration

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …. konstipasi

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

 Pola BAB dalam

batas normal

 Feses lunak

 Cairan dan serat

adekuat

 Aktivitas adekuat

 Hidrasi adekuat

NIC :

Manajemen konstipasi

Identifikasi faktor-faktor yang

menyebabkan konstipasi

Monitor tanda-tanda ruptur

bowel/peritonitis

Jelaskan penyebab dan rasionalisasi

tindakan pada pasien

Konsultasikan dengan dokter tentang

peningkatan dan penurunan bising

usus

Kolaburasi jika ada tanda dan gejala

konstipasi yang menetap

Jelaskan pada pasien manfaat diet

(cairan dan serat) terhadap eliminasi

Jelaskan pada klien konsekuensi

menggunakan laxative dalam waktu

yang lama

Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi

serat dan cairan

Dorong peningkatan aktivitas yang

optimal

Sediakan privacy dan keamanan

selama BAB

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan:

Psikologis : usia tua,

kecemasan, agen biokimia,

suhu tubuh, pola aktivitas,

depresi, kelelahan, takut,

kesendirian.

Lingkungan : kelembaban,

kurangnya privacy/kontrol

tidur, pencahayaan, medikasi

(depresan,

stimulan),kebisingan.

Fisiologis : Demam, mual, posisi,

urgensi urin.

DS:

Bangun lebih awal/lebih

lambat

Secara verbal

menyatakan tidak fresh

sesudah tidur

DO :

Penurunan kemempuan

fungsi

Penurunan proporsi tidur

REM

Penurunan proporsi pada

tahap 3 dan 4 tidur.

Peningkatan proporsi

pada tahap 1 tidur

Jumlah tidur kurang dari

normal sesuai usia

NOC:

 Anxiety Control

 Comfort Level

 Pain Level

 Rest : Extent and

Pattern

 Sleep : Extent ang

Pattern

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …. gangguan

pola tidur pasien teratasi

dengan kriteria hasil:

 Jumlah jam tidur

dalam batas normal

 Pola tidur,kualitas

dalam batas normal

 Perasaan fresh

sesudah

tidur/istirahat

 Mampu

mengidentifikasi halhal

yang

meningkatkan tidur

NIC :

Sleep Enhancement

Determinasi efek-efek medikasi

terhadap pola tidur

Jelaskan pentingnya tidur yang

adekuat

Fasilitasi untuk mempertahankan

aktivitas sebelum tidur (membaca)

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Kolaburasi pemberian obat tidur

Retensi urin berhubungan

dengan:

Tekanan uretra

tinggi,blockage, hambatan

reflek, spingter kuat

DS:

Disuria

Bladder terasa penuh

DO :

Distensi bladder

Terdapat urine residu

Inkontinensia tipe

luapan

Urin output

sedikit/tidak ada

NOC:

 Urinary elimination

 Urinary Contiunence

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

retensi urin

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

 Kandung kemih kosong

secarapenuh

 Tidak ada residu urine

>100-200 cc

 Intake cairan dalam

rentang normal

 Bebas dari ISK

 Tidak ada spasme

bladder

 Balance cairan

seimbang

NIC :

Urinary Retention Care

Monitor intake dan output

Monitor penggunaan obat

antikolinergik

Monitor derajat distensi bladder

Instruksikan pada pasien dan keluarga

untuk mencatat output urine

Sediakan privacy untuk eliminasi

Stimulasi reflek bladder dengan

kompres dingin pada abdomen.

Kateterisaai jika perlu

Monitor tanda dan gejala ISK (panas,

hematuria, perubahan bau dan

konsistensi urine)

Kerusakan integritas

jaringan

berhubungan dengan:

Gangguan sirkulasi, iritasi

kimia (ekskresi dan sekresi

tubuh, medikasi), defisit

cairan, kerusakan mobilitas

fisik, keterbatasan

pengetahuan, faktor mekanik

(tekanan, gesekan),kurangnya

nutrisi, radiasi, faktor suhu

(suhu yang ekstrim)

DO :

Kerusakan jaringan

(membran mukosa,

integumen, subkutan)

NOC:

 Tissue integrity : skin

and mucous

membranes

 Wound healing :

primary and secondary

intention

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….

kerusakan integritas

jaringan

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

 Perfusi jaringan normal

 Tidak ada tanda-tanda

infeksi

 Ketebalan dan tekstur

jaringan normal

 Menunjuk

kan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya

cidera berulang

 Menunjuk

kan terjadinya proses

penyembuhan luka

NIC :

Pressure ulcer prevention

Wound care

Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar

Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada daerah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan

air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna

cairan, granulasi, jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan

perawatan luka

Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,

vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan

steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan

pada luka

Hindari kerutan pada tempat tidur

Gangguan body image

berhubungan dengan:

Biofisika (penyakit kronis),

kognitif/persepsi (nyeri kronis),

kultural/spiritual, penyakit, krisis

situasional, trauma/injury,

pengobatan (pembedahan,

kemoterapi, radiasi)

DS:

Depersonalisasi bagian

tubuh

Perasaan negatif tentang

tubuh

Secara verbal

menyatakan perubahan

gaya hidup

DO :

Perubahan aktual

struktur dan fungsi tubuh

Kehilangan bagian tubuh

Bagian tubuh tidak

berfungsi

NOC:

 Body image

 Self esteem

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …. gangguan

body image

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

 Body image positif

 Mampu

mengidentifikasi

kekuatan personal

 Mendiskripsikan

secara faktual

perubahan fungsi

tubuh

 Mempertahankan

interaksi sosial

NIC :

Body image enhancement

Kaji secara verbal dan nonverbal

respon klien terhadap tubuhnya

Monitor frekuensi mengkritik dirinya

Jelaskan tentang pengobatan,

perawatan, kemajuan dan prognosis

penyakit

Dorong klien mengungkapkan

perasaannya

Identifikasi arti pengurangan melalui

pemakaian alat bantu

Fasilitasi kontak dengan individu lain

dalam kelompok kecil

Manejemen regimen

terapeutik tidak efektif

berhubungan dengan:

Konflik dalam memutuskan

terapi, konflik keluarga,

keterbatasan pengetahuan,

kehilangan kekuatan, defisit

support sosial

DS:

Pilihan tidak efektif

terhadap tujuan

pengobatan/program

pencegahan

Pernyataan keluarga dan

pasien tidak mendukung

regimen

pengobatan/perawatan,

Pernyataan keluarga dan

pasien tidak mendukung/

tidak mengurangi faktor

risiko perkembangan

penyakit atau skuelle

DO :

Percepatan gejala-gejala

penyakit

NOC:

 Complience Behavior

 Knowledge :

treatment regimen

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …. manejemen

regimen terapeutik tidak

efektif pasien teratasi

dengan kriteria hasil:

 Mengembangkan dan

mengikuti regimen

terapeutik

 Mampu mencegah

perilaku yang

berisiko

 Menyadari dan

mencatat tandatanda

perubahan

status kesehatan

NIC :

Self Modification assistance

Kaji pengetahuan pasien tentang

penyakit, komplikasi dan pengobatan

Interview pasien dan keluarga untuk

mendeterminasi masalah yang

berhubungan dengan regimen

pengobatan tehadap gaya hidup

Hargai alasan pasien

Hargai pengetahuhan pasien

Hargai lingkungan fisik dan sosial

pasien

Sediakan informasi tentang penyakit,

komplikasi dan pengobatan yang

direkomendasikan

Dukung motivasi pasien untuk

melanjutkan pengobatan yang

berkesinambungan

Kelelahan berhubungan dengan

psikologis: kecemasan,

gaya hidup yang

membosankan, depresi,

stress

Lingkungan:

kelembaban, cahaya,

kebisingan, suhu

Situasi: Kejadian hidup

yang negatif,

Psikologis: Anemia,

status penyakit,

malnutrisi, kondisi fisik

yang buruk, gangguan

tidur.

DS:

Gangguan konsentrasi

Tidak tertarik pada

lingkungan

Meningkatnya komplain

fisik

Kelelahan

Secara verbal menyatakan kurang energi

DO:

Penurunan kemampuan

Ketidakmampuan

mempertahankan rutinitas

Ketidakmampuan

mendapatkan energi sesudah

tidur

Kurang energi

Ketidakmampuan untuk

mempertahankan aktivitas

fisik

NOC:

 Activity Tollerance

 Energy

Conservation

 Nutritional Status:

Energy

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …. kelelahan

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

 Kemampuan aktivitas

adekuat

 Mempertahankan

nutrisi adekuat

 Keseimbangan

aktivitas dan istirahat

 Menggunakan tehnik

energi konservasi

 Mempertahankan

interaksi sosial

 Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan

psikologis yang

menyebabkan

kelelahan

 Mempertahankan

kemampuan untuk

konsentrasi

NIC :

Energy Management

Monitor respon kardiorespirasi terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,

diaphoresis, pucat, tekanan

hemodinamik dan jumlah respirasi)

Monitor dan catat pola dan jumlah tidur

pasien

Monitor lokasi ketidaknyamanan atau

nyeri selama bergerak dan aktivitas

Monitor intake nutrisi

Monitor pemberian dan efek samping

obat depresi

Instruksikan pada pasien untuk mencatat

tanda-tanda dan gejala kelelahan

Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas

untuk mencegah kelelahan

Jelaskan pada pasien hubungan

kelelahan dengan proses penyakit

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan intake makanan tinggi

energi

Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya

Catat aktivitas yang dapat meningkatkan

kelelahan

Anjurkan pasien melakukan yang

meningkatkan relaksasi (membaca,

mendengarkan musik)

Tingkatkan pembatasan bedrest dan

aktivitas

Batasi stimulasi lingkungan untuk

memfasilitasi relaksasi

Author: 

Related Posts Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC