MAKALAH ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN REKAM MEDIS KERTAS PADA SISTEM RESPIRASI

Category : Kumpulan Makalah
MAKALAH ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN REKAM MEDIS KERTAS PADA SISTEM RESPIRASIby widya don.MAKALAH ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN REKAM MEDIS KERTAS PADA SISTEM RESPIRASIANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN REKAM MEDIS KERTAS PADA SISTEM RESPIRASI DI LABORATORIUM RMIK POLTEKKES SEMARANG   Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah MMIK III       Disusun Oleh:   HANUNG ISTIANAH P1337437114021           PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG […]
ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN REKAM MEDIS KERTAS PADA SISTEM RESPIRASI DI LABORATORIUM RMIK POLTEKKES SEMARANG   Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah MMIK III       Disusun Oleh:   HANUNG ISTIANAH P1337437114021           PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG TAHUN 2016 KATA PENGANTAR   Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah dengan judul “Analisis Kuantitatif Kelengkapan Rekam Medis Kertas Pada Sistem Respirasi di Laboratorium RMIK Poltekkes Semarang” dengan baik. Adapun maksud dan tujuan penulis dalam menyusun makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Mutu Informasi Kesehatan (MMIK) III. Selama penyusunan makalah ini penulis banyak memperoleh arahan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak. Selanjutnya penulis selaku penyusun menyadari bahwa tugas ini masih kurang sempurna, maka penulis menerima dengan terbuka segala kritik dan saran yang besifat membangun. Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk para pembaca dan menambah wawasan. Tidak lupa juga penulis memohon maaf atas kekurangan makalah ini.  
  Semarang, Oktober 2016     Penulis
    DAFTAR ISI   HALAMAN JUDUL............................................................................................ i KATA PENGANTAR.......................................................................................... ii DAFTAR ISI........................................................................................................ iii   BAB I PENDAHULUAN
  1. LATAR BELAKANG.............................................................................. 1
  2. RUMUSAN MASALAH......................................................................... 2
  3. TUJUAN PENULISAN........................................................................... 2
  4. MANFAAT PENULISAN....................................................................... 3
  BAB II TINJAUAN PUSTAKA
  1. PENGERTIAN DAN MANFAAT REKAM MEDIS............................ 4
  2. ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS................ 5
  3. KEGIATAN ANALISIS KUANTITATIF............................................. 10
  BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN
  1. ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PADA SISTEM RESPIRASI................................................................................................ 14
  2. ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DAN PROSENTASE KELENGKAPAN PER DOKUMEN REKAM MEDIS PADA SISTEM RESPIRASI................. 22
  3. ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DAN PROSENTASE KELENGKAPAN 5 (LIMA) DOKUMEN REKAM MEDIS PADA SISTEM RESPIRASI................. 24
  BAB IV SIMPULAN DAN SARAN
  1. SIMPULAN.............................................................................................. 25
  2. SARAN..................................................................................................... 26
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 27   BAB I PENDAHULUAN  
  1. LATAR BELAKANG
Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sistem respirasi pada manusia adalah proses penggunaan oksigen di dalam sel untuk menghasilkan energi dan pada akhir proses ini, dihasilkan limbah berupa gas karbondioksida. Laboratorium RMIK Poltekkes Semarang adalah bagian dari fasilitas pelayanan yang diberikan oleh Poltekkes Kemenkes Semarang untuk menunjang sistem perkuliahan bagi mahasiswa/mahasiswi Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Dalam proses perkuliahan terdapat berbagai hal khususnya berkaitan dengan mutu berkas rekam medis, sebagai penunjang dari mata perkuliahan MMIK IV yaitu mengenai analisis kuantitatif  dokumen rekam medis di sarana pelayanan kesehatan Oleh karena itu dalam makalah ini saya akan membahas mengenai  Analisis kuantitatif kelengkapan terhadap dokumen rekam medis kertas pada sistem respirasi di Laboratorium RMIK Poltekkes Semarang.  
2
  • Rumusan Masalah
Sesuai dengan latar belakang yang telah disampaikan maka rumusan masalah penulisan makalah ini adalah “Bagaimana analisis kelengkapan terhadap dokumen rekam medis kertas pada kasus sistem respirasi di Laboratorium RMIK Poltekkes Semarang.”  
  1. Tujuan Penulisan
  2. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan Dokumen Rekam Medis dengan Kasus Sistem Respirasi.
  1. Tujuan Khusus
  2. Mengetahui analisis kuantitatif kelengkapan dokumen rekam medis pada sistem respirasi di Laboratorium RMIK Poltekkes Semarang
  3. Mengetahui analisis kuantitatif kelengkapan & prosentase kelengkapan per dokumen rekam medis pada sistem respirasi di Laboratorium RMIK Poltekkes Semarang
  4. Mengetahui analisis kuantitatif & prosentase kelengkapan 5 (lima) dokumen rekam medis pada sistem respirasi di Laboratorium RMIK Poltekkes Semarang.
                       
  1. Manfaat Penulisan
  2. Bagi Institusi
Sebagai bahan pertimbangan dan wawasan pengetahuan bagi pembelajaran  dan menambah keilmuan.
  1. Bagi Mahasiswa RMIK
Menambah refrensi dan rujukan dalam penelitian dan makalah selanjutnya sekaligus memperkaya pengetahuan keilmuan bagi generasi mendatang.
  1. Bagi Pembaca
Menambah wawasan pengetahuan dan keilmuan.  
 
BAB II TINJAUAN PUSTAKA  
  1. PENGERTIAN DAN MANFAAT REKAM MEDIS
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008) Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008, rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau elektronik. Isi rekam medis secara garis besar dibedakan menjadi dua, yaitu:
  1. Data administratif
Mencakup data demografi, keuangan (financial) disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada lembar hak kuasa (otorisasi) untuk kepentingan pelayanan kesehatan.. Data administratif berguna untuk informasi demografi, informasi keuangan (financial), dan untuk pengambilan keputusan dalam pembuatan regulasi dan operasional pelayanan kesehatan. Data ini bersifat permanen.
  1. Data Klinis
Mencakup semua data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan atau data tentang riwayat penyakit, laporan dokter, perawat dan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang medis lainnya yang dilakukan oleh praktisi kesehatan terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan. Data klinis bersifat confidential, tidak dapat dibuka tanpa izin pasien yang bersangkutan keucali alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang- undangan. Untuk mempermudah manfaat rekam medis dapat disingkat menjadi ALFRED, yaitu:
4
  1. Adminstratlve value: rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan
  2. Legal value: rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
  3. Financial value: rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
  4. Research value: data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan
  5. Education value: data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya
  6. Documentation value: rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
 
  1. ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS
    1. Pengertian Analisis Kuantitatif
Penilaian mutu berkas rekam medik salah satunya dapat dilakukan melalui analisis kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam medik dengan berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya. Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat rekam medis.”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”. Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis, telaan/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Tenaga rekam medis harus mengetahui tentang jenis formulir yang digunakan, jenis formulir yang ada, orang yang berhak mengisi rekam medis, orang yang harus melegalisasi rekam medis. Penulisan/ pendokumentasian Rekam Medis ini diatur oleh Kepala bagian Rekam Medis/ Informasi Kesehatan bersama dengan Pemberi pelayanan kesehatan terkait. Pendokumentasian ini harus sesuai dengan:
  1. Peraturan Staf Medis
  2. Peraturan Administratif
  3. Standarisasi perizinan
  4. Akreditasi
  5. Badan pemberi sertifikat
Analisis kuantitatif dilakukan oleh tenaga Rekam Medis yang “tahu” tentang:
  1. Jenis formulir yang digunakan
  2. Jenis formulir yang harus ada
  3. Orang yang berhak mengisi Rekam Medis
  4. Orang yang harus melegalisasi penulisan
Yang dimaksud dengan “tahu” yakni: dapat mengidentifikasi (mengenal, menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa bagian mana yang tidak ada atau tidak dilengkapi. Contoh:
  1. Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi.
  2. Tidak ada catatan perkembangan
  3. Resume tidak lengkap
  4. Diagnosa akhir tidak ada
  5. Inform consent belum di tandatangani pasien
  6. Penulisan diagnosa dengan singkatan yang tak lazim
 
  1. Tujuan analisis kuantitatif diantaranya yaitu :
  1. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat
  2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan  pasien.
  3. Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, dan akreditasi.
  4. Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.
    1. Waktu pelaksanaan analisis Kuantitatif :
  5. Concurrent Analisys
Concurrent Analisis yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan lainya) dalam rekam medis.
  1. Retrospective Analisis
Retrospective Analisis yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.
  1. Telaahan rekam medis
Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun elektronis) seperti pada:
  1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada RKE).
  2. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama, nomor pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya).
  3. Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.
  4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi.
  5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi.
  6. Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.
  7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
  8. Ringkasan riwayat pulang (resume) tercatat lengkap.
  9. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan.
  10. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan:
  • Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasi
  • Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca operasi
  • Semua laporan ruang pemulihan (recovery room)
  1. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan awal dan akhir autopsy.
  2. Komponen Analisis Kuantitatif :
  3. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lebar RM
Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analisis.    
  1. Adanya semua laporan yang penting
Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada. Laporan yang ada di rekam medis : Laporan umum (lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit) dan Laporan khusus (laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab). Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi.
  1. Review Autentifikasi
Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada gelar profesional (Dokter, perawat) Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari … atau telah diperiksa oleh…atau diketahui oleh …
  1. Review Pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan : Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah.
  1. Pelaksanaan Analisis Kuantitatif:
  2. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
  3. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu,per bulan)
  4. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obsgin, bedah, anak atau semua rekam medis)
  5. Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
  6. Siapkan peraturan/SOP/petunjuk teknis/standar akreditasi/peraturan staf medis sebagai acuan analisis.
  7. Hasil Analisis Kuantitatif adalah:
  8. Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera
  9. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang sitetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasinya
  10. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
 
  1. KEGIATAN ANALISIS KUANTITATIF
Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan (RK) rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah sakit. Analisis kuantitatif Rekam Kesehatan (RK) rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan RS (concurent review) ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review). Keuntungan dari penelaahan Rekam Kesehatan saat pasien masih di RS yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dari pengesahannya (adanya nama lengkap,tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali,waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam Rekam Kesehatan. Dalam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masihg dirawat inap.           Telaahan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun elektronik) seperti pada : (Johns, 2002; Clark, 2002).
  1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada Rekam Kesehatan Elektronik).
  2. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor rekam medis pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya).
  3. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.
  4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya. .
  5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultan.
  6. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.
  7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
  8. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
  9. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan.
  10. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas, juga ditelaah kelengkapan, (i) Semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pasca operasi, (ii) Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi, (iii) Semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan.
  11. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki laporan awal dan akhir proses autopsi.
Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual dengan mengisi lembar kekurangan (deficiency note) atau melalui komputerisasi (bagi yang telah melaksanakan Manajemen Informasi Kesehatan secara elektronik). Selanjutnya praktisi Manajemen Informasi Kesehatan segera memberitahu pihak yang memberikan pelayanan agar segera melengkapinya. Secara berkala unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan memberikan laporan tentang tingkat kekurangan yang ada dari waktu ke waktu kepada manajemen Rumah Sakit sebagai umpan balik. Selain menganalisis lembaran tersebut, ada metode lain dalam mengembangkan analisis kuantitatif secara lebih terfokus dan berdaya guna seperti contoh dibawah ini:
  1. Analisis Kuantitatif yang Terintegrasi: Cara Baru
Untuk tingkatan analisis kuantitatif yang lebih mahir, Hatta, (2002) berpendapat agar praktisi jangan hanya terfokus pada penganalisisan kelengkapan data sosial pasien (demografi) dan kelengkapan beragam lembaran medis belaka (seperti yang biasa dilakukan). Namun, analisis kuantitatif juga harus mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan kesehatan. Dengan demikian analisis kuantitatif format rekaman kertas (manual) maupun elektronik harus betul-betul menyeluruh. Dalam metode ini analisis kuantitatif dititik beratkan pada 4 kriteria yaitu :
  1. Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi): meliputi tentang identitas pasien : nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah/suami/marga, nomor rekam medis pasien, alamat lengkap, usia, orang yang dapat dihubungi dan tanda tangan persetujuan.
  2. Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada.
  3. Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.
  4. Menelaah tata cara mencatat (Administratif) yang meliputi adanya tanggal, keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara koreksi yang benar. Keempat unsur ini merupakan hal yang sering disepelekan dalam pencatatan sehingga pelaksanaannya diidentikkan dengan tingkat kedisiplinan pengisian berkas rekam medis.
  1. Kriteria Analisis Kuantitatif yang Terintegrasi
Analisis kuantitatif rekam kesehatan terfokus pada 4 kriteria yaitu :
  1. Informasi identitas pasien terdiri dari : nama lengkap, nomor pasien, alamat lengkap, usia, orang yang dapat dihubungi dan tanda tangan persetujuan.
  2. Bukti rekaman
  3. Keabsahan rekaman
  4. Tata cara mencatat terdiri dari : Tanggal, waktu, baris tetap dan cara koreksi.
        BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN  
  1. ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PADA SISTEM RESPIRASI
    1. Informasi Identitas Pasien
  2. Nama Lengkap Pasien
Nama pasien harus terdiri dari nama sendiri dan nama keluarga (suami/ayah/marga/she). Sebaiknya nama keluarga pasien dicantumkan di muka diikuti tanda koma dan nama sendiri. Apakah dalam rekam kesehatan (RK) nama pasien ditulis lengkap? 1 = tidak 2 = ya
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Ringkasan Masuk & Keluar 2 2 2 2 2
Resume Medis 2 2 2 2 2
Keterangan: Dari 5 DRM formulir ringkasan masuk dan keluar dan resume medis nama lengkap pasien terisi lengkap.
14
 
  1. Nomor Pasien
Diberlakukan sistem enam digit dengan membubuhkan garis tanda penghubung pada setiap dua digit (misal: 12-34-56) Apakah dalam RK nomor pasien ditulis secara lengkap? 1 = tidak enam digit, yaitu.... 2 = ya
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Ringkasan Masuk & Keluar 2 2 2 2 2
Resume Medis 2 2 2 2 2
Keterangan: Dari 5 DRM formulir ringkasan masuk dan keluar dan resume medis nomor rekam pasien terisi lengkap. Walaupun ada beberapa DRM seperti DRM B, C, D dimana nomor rekam medis dibubuhi tahun pada 2 digit awal. DRM A      (99-62-40) DRM B (01-92-72-40) DRM C (00-62-81-40) DRM D (01-92-72-40) DRM E       (94-82-40)
  1. Alamat Lengkap
Alamat yang dihuni pasien setiap hari saat ini. Tulis nama jalan/gang, nomor rumah, RT/RW, wilayah kota (utara, selatan, timur, barat, pusat), kode pos. Apakah dalam RK alamat ditulis lengkap? 1 = tidak (kurangnya pada ..........................................................) 2 = ya  
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Ringkasan Masuk & Keluar 1 1 1 1 1
Resume Medis 1 1 1 1 1
Keterangan: Hampir sebagian besar DRM alamat pasien kosong kecuali pada DRM A dibagian formulir resume medis ada alamat pasien tetapi tidak ditulis lengkap kurang nomor rumah, wilayah kota dan kode pos. Formulir D terdapat alamat di ringkasan masuk& keluar tetapi kurang lengkap seperti wilayah kota dan kode pos.
  1. Usia
Usia pasien saat ini yang diperoleh secara lisan dari pasien atau berdasarkan data identitas (KTP). Bila tidak digunakan tanda “±” (plus minus). Apakah dalam RK ada usia pasien? 1 = tidak 2 = ya
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Ringkasan Masuk & Keluar 2 2 2 2 2
Resume Medis 2 2 2 2 2
Keterangan : Dari 5 DRM formulir ringkasan masuk dan keluar dan resume medis usia pasien terisi lengkap.        
  1. Orang yang dapat dihubungi
Yaitu keluarga atau rekan terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi manakala pasien membutuhkan bantuan. Apakah dalam RK ada keterangan tentang orang yang dapat dihubungi? 1 = tidak 2 = ya
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Ringkasan Masuk & Keluar 1 1 1 1 1
Resume Medis - - - - -
Keterangan: Dari 5 DRM Rekam Medis untuk keterangan wali/orang yang dapat dihubungi tidak diisi/kosong pada ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan untuk formulir pada resume medis tidak terdapat kolom pengisian untuk orang yang dapat dihubungi
  1. Tanda Tangan Persetujuan
Bila ada tindakan intervensi misalnya operasi, persalinan, ditandatangani oleh pasien/bumil sendiri atau keluarga pasien (bila pasien masih dibawah umur atau kondisinya tidak memungkinkan). Apakah RK yang anda simak memuat data tindakan intervensi (operasi/persalinan)? 1 = tidak (lanjutkan ke No. h) 2 = ya (lanjutkan ke No. g)          
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Ringkasan Masuk & Keluar 1 1 1 1 1
Resume Medis 1 1 1 1 1
Keterangan: Dari 5 DRM rekam medis tidak ada tindakan intervensi kecuali DRM B ada tindakan berupa NGT tetapi tidak diisikan di ringkasan masuk dan keluar dan formulir resume medis.
  1. Bila ya, apakah dalam RK ada tanda tangan persetujuan dari pasien/bumil (atau tanda tangan wali)?
1 = tidak 2 = ya
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Ringkasan Masuk & Keluar - - - - -
Resume Medis - - - - -
Keterangan: -
  1. Bukti Rekaman – Analisis Kuantitastif (AKn)
Dalam AKn, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab), USG, EKG, EMG dll, diagnosis/kondisi, rujukan (kalau dilakukan).
  1. Apakah dalam RK ada bukti rekaman secara lengkap?
1 = tidak 2 = ya    
DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
2 2 2 2 2
Keterangan : Dari 5 DRM rekam medis tertulis lengkap bukti pelayanan pasien pada formulir anamnese/pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium, grafik, balans cairan, hasil pemeriksaan imeging tertulis lengkap.
  1. Keabsahan Rekaman – Analisis Kuantitatif
RK dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam RK di akhiri dengan membubuhkan/ mengabsahkan tanda tangan
  1. Apakah dalam RK ada bukti keabsahan rekaman?
1 = tidak 2 = ya
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Resume Medis 2 2 2 2 2
Persetujuan pasien Rawat Inap 2 2 2 2 2
Keterangan: Dari 5 DRM rekam medis keseluruhan lengkap terdapat tanda tangan dari pihak tenaga kesehatan seperti dokter dan tanda tangan pihak pasien/wali.            
  1. Tata Cara Mencatat – Analisis Kuantitatif
  1. Tanggal,terdiri dari hari, bulan, tahun.
Apakah dalam RK setiap masukan pemberian pelayanan disertai dengan tanggal? 1 = tidak 2 = ya
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Instruksi Dokter 2 2 1 2 2
Keterangan: Dari 5 DRM rekam medis terdapat satu DRM yang tidak ada lembar instruksi dokter yaitu pada DRM C.
  1. Waktu
Waktu adalah saat tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan ke pasien. Apakah dalam RK setiap pemberian pelayanan kepada pasien disertai dengan keterangan ke pasien waktu (misalnya, pukul 9.00 atau 11.45)? 1 = tidak 2 = ya
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Instruksi Dokter 1 2 1 2 1
Keterangan : Dari 5 DRM rekam medis, terdapat satu DRM yang tidak ada lembar instruksi dokter yaitu pada DRM C. Sedangkan pada DRM A dan DRM E dokter tidak menulis jamnya.      
  1. Baris tetap
Aturan penulisan yang dilakukan dimulai dari baris teratas dan turun secara bertahap setingkat demi setingkat hingga baris terbawah. Apakah dalam RK petugas kesehatan menulis pada baris yang tetap? 1 = tidak 2 = ya
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Instruksi Dokter 1 1 1 1 2
Keterangan: Dari 5 DRM rekam medis, terdapat satu DRM yang tidak ada lembar instruksi dokter yaitu pada DRM C. Hampir keseluruhan DRM kaidah dalam pencatatan tidak teratur atau menabrak kolom lain.
  1. Koreksi
Koreksi dalam RK dilakukan dengan cara menarik garis lurus di atas tulisan yang salah. Cantumkan nama jelas dan tanda tangan korektor, tanggal kejadian, tidak menghapus atau mencoret kata yang salah, misalnya dengan tippe x atau disetip. Apakah dalam RK yang Anda periksa ada unsur koreksi? 1 = ya 2 = tidak (dilanjutkan n)
Formulir DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
Instruksi Dokter 2 2 1 2 2
Keterangan : Dari 5 DRM rekam medis pada setiap formulir tidak ada unsur koreksi.
  1. Bila, No. n dijawab ya, Apakah dikoreksi sesuai aturan?
0 = tidak 1 = ya
DRM A DRM B DRM C DRM D DRM E
- - - - -
Keterangan : -
  1. ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN & PROSENTASE KELENGKAPAN PER DOKUMEN REKAM MEDIS PADA SISTEM RESPIRASI
    1. Dokumen Rekam Medis A (92-62-40)
 
No Analisis Kuantitatif (AKn) Skor DRM A Skor AKn
1 Informasi Identitas 17 22
2 Bukti Rekaman 2 2
3 Keabsahan Rekaman 4 4
4 Tata Cara Mencatat 6 8
Jumlah 28 36
  1. Dokumen Rekam Medis B (92-72-40)
 
No Analisis Kuantitatif (AKn) Skor DRM B Skor AKn
1 Informasi Identitas 17 22
2 Bukti Rekaman 2 2
3 Keabsahan Rekaman 4 4
4 Tata Cara Mencatat 7 8
Jumlah 30 36
 
  1. Dokumen Rekam Medis C (62-81-40)
 
No Analisis Kuantitatif (AKn) Skor DRM C Skor AKn
1 Informasi Identitas 17 22
2 Bukti Rekaman 2 2
3 Keabsahan Rekaman 4 4
4 Tata Cara Mencatat 4 8
Jumlah 27 36
 
  1. Dokumen Rekam Medis D (92-72-40)
 
No Analisis Kuantitatif (AKn) Skor DRM D Skor AKn
1 Informasi Identitas 17 22
2 Bukti Rekaman 2 2
3 Keabsahan Rekaman 4 4
4 Tata Cara Mencatat 7 8
Jumlah 30 36
   
  1. Dokumen Rekam Medis E (94-82-40)
No Analisis Kuantitatif (AKn) Skor DRM E Skor AKn
1 Informasi Identitas 17 22
2 Bukti Rekaman 2 2
3 Keabsahan Rekaman 4 4
4 Tata Cara Mencatat 7 8
Jumlah 30 36
   
  1. ANALISIS KUANTITATIF & PROSENTASE KELENGKAPAN 5 (LIMA) DOKUMEN REKAM MEDIS PADA SISTEM RESPIRASI
No. Dokumen Rekam Medis Prosentase Frekuensi
1. DRM A 80,5 % 80,5
2. DRM B 83,3 % 83,3
3. DRM C 75 % 75
4. DRM D 83,3 % 83,3
5. DRM E 83,3 % 83,3
Jumlah 405,4
  Jumlah prosentase dari keseluruhan 5 DRM yaitu:     BAB IV SIMPULAN DAN SARAN  
  1. Simpulan
  2. Dari hasil analisis kuantitatif DRM pada sistem respirasi di Laboratorium RMIK Poltekkes Semarang dengan menganalisis 4 kriteria diantaranya yaitu: Informasi identitas pasien, bukti rekaman, keabsahan rekaman dan tata cara mencatat. Dengan pengambilan sample 5 (lima) DRM diketahui hasil perhitungan sebagai berikut :
    1. Informasi Identitas Pasien : hasil perhitungan analisis dari 5 DRM menunjukkan kesamaan jumlah kekurangannya pada item seperti alamat tidak ditulis lengkap bahkan kosong, orang yang dapat dihubungi tidak ditulis lengkap atau bahkan kosong dan tindakan beberapa DRM tidak ada kecuali DRM B ada tindakan tetapi tidak dicantumkan di resume medis dan ringkasan masuk dan keluar.
    2. Bukti rekaman : hasil perhitungan analisis dari 5 DRM menunjukkan keseluruhan lengkap ada bukti perekaman pelayanan baik berupa laboratorium, hasil pemeriksaan dan lain-lain.
    3. Keabsahan rekaman : hasil perhitungan analisis dari 5 DRM menunjukan keseluruhan lengkap, dengan menganalisis formulir instruksi dokter yang ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan dan surat persetujuan rawat inap yang ditanda tangani oleh pasien/wali pasien yang besangkutan.
    4. Tata Cara Mencatat : hasil perhitungan analisis dari 5 DRM menunjukkan terdapat berbagai macam perbedaan letak ketidaklengkapan dari 5 DRM, bahkan pada DRM C tidak terdapat lembar formulir instruksi dokter atau bisa dikatakan hilang. Ketidaklengkapan terletak pada item pengisian waktu dan baris tetap.
  3. Hasil analisis kelengkapan per-DRM dari total 5 DRM menunjukkan DRM A memperoleh prosentase 80,5 %, DRM B memperoleh prosentase 83,3 %, DRM C memperoleh prosentase 75 %, DRM D memperoleh prosentase 83,3 % dan DRM E memperoleh prosentase 83,8 %.
26
  • Hasil analisis kuantitatif kelengkapan keseluruhan DRM dari total 5 DRM yang dianalisi diantaranya menunjukkan rata-rata prosentase kelengkapan keseluruhan dokumen adlah 81,05 % dengan prosentase DRM paling lengkap yaitu pada DRM B, D, dan E yaitu 83,3 % sedangka untuk DRM dengan hasil kelengkapan minimal pada DRM C yaitu 75 %
 
  1. Saran
  2. Diperlukkan ketelitian khusus dalam menganalisis DRM, walaupun terlihat sepele namum sangat berpengaruh terhadap proses pengolahan data menjadi informasi, yang nantinya informasi tersebut sebagai dasar dalam pengambilan keputusan dimasa mendatang.
  3. Analisis kuantitatif adalah faktor pentingyang harus dipenuhi dalam kelengakapan DRM sebelum melangkah pada analisis kualitatif atau mutu, maka dari itu kelengkapan kuantitatif merupakan induk suatu mutu data dan harus benar-benar diperhatikan secara keseluruhan.
 
    DAFTAR PUSTAKA   Hatta, Gemala R (Ed.). 2013.Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press. Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tentang Rekam Medis. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.      

Author: 

Related Posts MAKALAH ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN REKAM MEDIS KERTAS PADA SISTEM RESPIRASI